Заявление

Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа («детектора лжи»),
далее по тексту- опрос
 
Я, -фамилия-имя-отчество-
вследствие сделанного мне предложения со стороны Инициатора: -ФИО инициатора ПФИ-,
даю свое добровольное согласие на прохождение опроса по обстоятельствам, связанным с -цель исследования-
Процедура опроса мне разъяснена, и я не имею возражений по порядку его проведения.
До меня доведены права, предоставляемые мне в ходе опроса и я осознаю, что:
1) опрос будет проводиться только после выражения мною письменного согласия на него;
2) до начала опроса буду ознакомлен(а) с темами, которые интересуют Инициатора и в рамках которых опрос будет проводиться;
3) в процессе выполнения опроса имею право отказаться отвечать на тот или иной вопрос;
4) в любой момент могу потребовать прекращения процедуры.
Мне разъяснено, что полученная во время опроса информация и результаты опроса будут переданы специалистом только Инициатору в лице -ФИО-, который является ее собственником и принимает самостоятельное решение о целесообразности ее использования.
Я уведомлен(а), что задаваемые мне вопросы не будут затрагивать:
  • моих политических, религиозных и расовых взглядов;
  • особенностей и характера моей личной жизни;
  • сведений, составляющих коммерческую тайну предприятий;
  • сведений, составляющих государственную и военную тайну, деятельности правоохранительных организаций и спецслужб Украины.
Я не возражаю против хранения информации, полученной в результате опроса, уполномоченными сотрудниками Инициатора.
Я информирую, что не имею каких- либо заболеваний, которые препятствовали бы данному опросу.
Свое решение я принял(а) добровольно без физического, психологического или какого бы то ни было иного давления, принуждения, запугивания или угроз с чьей-либо стороны.
Я понимаю суть процедуры и характер подписываемого мною документа, в связи с чем отказываюсь от каких-либо действий и обвинений любого рода в адрес полиграфолога, Инициатора и их коллег.
Я внимательно ознакомился(лась) с подписываемым мною документом, ясно понял(а) смысл всего изложенного выше, а также понял(а) все, что касается предстоящего опроса, поэтому полностью осознаю, какой документ я подписываю.
 
-Дата-   -Подпись-